Что признается несчастным случаем в страховании

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что признается несчастным случаем в страховании». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Для заключения договора необходимо предоставить страховщику данные о себе, копии определенных документов, заполнить опросные листы (иногда предоставить результаты обследований и анализов) и справки с мест работы. На основе полученных данных страховщик рассчитывает стоимость полиса.

Что такое несчастный случай

С точки зрения страхования несчастный случай — это неожиданное стечение обстоятельств, которое привело к травмам или гибели застрахованного лица. Однако для полноты определения стоит подробнее описать критерии, под которые должно подпадать такое событие:

Кратковременность. Обычно несчастным случаем считается инцидент, продолжительность которого не превышает нескольких часов.

Непреднамеренность. Событие можно назвать несчастным случаем, только если оно произошло помимо воли застрахованного или третьих лиц.

Экзогенность. Инцидент должен быть вызван воздействием различных внешних факторов — физических, химических, механических или других.

Конкретность. Характер, время и место события могут быть однозначно определены.

Услуги ООО «СМП-Страхование»

В отличие от обязательного страхования, вы можете заключить с нами договор на выбранных вами условиях и тарифах. Мы разработали несколько видов разных программ с тарифами «Взрослый», «Детский». Условия добровольного страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней в нашей компании:

• Страхователь — дееспособный человек, которому на момент подачи онлайн заявки исполнилось 18 лет;
• Застрахованное лицо — любое, указанное в полисе;
• Выгодоприобретатель — застрахованное лицо или его наследники;
• Действие — 24/7, во всех странах мира (кроме зон военных действий и конфликтов).

Оформить полис может любой желающий. Для этого надо написать заявление и предъявить свой паспорт.

Однако если застрахованный принадлежит к категории лиц повышенного риска или он хочет установить слишком высокую страховую сумму, то страховщик вправе потребовать дополнительные документы.

Перед подписанием договора лучше осведомиться о наличии ограничений, предусмотренных правилами компании.

Они могут относиться к величине лимита, возрасту застрахованного, состоянию здоровья (инвалидам 1,2 групп и лицам с тяжелыми заболеваниями в страховке будет отказано).

Срок действия полиса можно выбрать из следующих вариантов:

• круглосуточный,
• только в рабочие часы,
• во время работы, включая дорогу туда и обратно,
• в оговоренное отдельно время (к примеру, на период проведения тренировок в спортзале).

Договор можно заключить на период от 1 суток до года и более. Добровольное страхование от несчастных случаев обычно оформляется в индивидуальной форме на срок 1 год.

Реже выбираются варианты с более короткими сроками, и лишь в исключительных случаях полис оформляется на всю жизнь.

В договоре указывается момент, когда он вступит в силу. Обычно страховка начинает действовать на следующий день после уплаты премии.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

Договор страхования от дорожных несчастных случаев допускается оформлять у любого провайдера, предоставляющего подобные продукты, как дополнение к основной страховке, которая может иметь форму обязательного или комплексного страхования. При формировании договора потребуется указать значимые условия, определяющие стоимость взноса на обязательное или добровольное страхование от несчастных случаев, в том числе срок, предельную сумму покрытия и количество страхуемых лиц (или без ограничений).

Любой страховщик нацелен прежде всего на получение прибыли, а значит в тексте соглашения будут прописаны все случаи, при которых выплаты не будут произведены, и сформулировано понятие того, что именно будет рассматриваться под определением страхового случая.

Процедура получения или отказа в страховой выплате

Страховая компания может попытаться удержать выплату, даже если событие, которое привело к ущербу, указано в страховке. Поводом может стать нарушение процедуры. Чтобы получить выплату, нужно пройти ряд этапов.

1. Сообщить в СК в минимальный срок о том, что произошел страховой случай.
2. Собрать документы для подтверждения события и обратиться с ними к страховщику.
3. Назначить и оплатить экспертизу. Застрахованное лицо и страховая компания могут привлекать экспертов независимо друг от друга.
4. Дождаться решения, будет выплата или СК нашла основания не давать возмещение.

Если страховая компания не дает выплату по страховке без достаточно веских оснований или существенно занизила сумму ущерба, можно обращаться в суд.

Основные связанные с процедурой причины, по которым страховая лишает своих клиентов выплаты:

• несвоевременное уведомление (позже указанного в договоре срока);
• неполный набор документов;
• обнаружение ложной или искаженной информации со стороны лица, заключившего договор страхования;
• нарушение владельцем условий договора, например, если авто осталось на неоплачиваемой стоянке, а соглашение было заключено на условии, что машина будет только на оплачиваемых;
• несвоевременное представление имущества страховщику для альтернативной экспертизы.

Если основание отказа страховой компании заключается в нарушении сроков, пропущенных по уважительным причинам, то восстановить их можно через суд. Препятствие для своевременного уведомления о том, что произошел страховой случай, должны признать непреодолимым. Это может быть тяжелое заболевание в острой форме, дальняя командировка или что-то другое.

Обман в отношении СК в системе страхования рассматривается как попытка мошенничества, и за ним может последовать не только отказ, но и занесение в черные списки или даже уголовное преследование. В тех случаях, когда страховая компания не имеет права не заключать новый договор, она сделает полис на порядок дороже. Это, прежде всего, касается обязательного страхования ОСАГО.

Что отличает страхование по травматизму от прочего соцстрахования?

Ответ на этот вопрос позволяет понять, зачем организации, а точнее ее работникам, нужно страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В отличие от социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, страховка по травматизму позволяет компенсировать не только пособие по временной нетрудоспособности, но и иные виды расходов, вызванных последствиями произошедшего несчастного случая. В частности, это единовременные и ежемесячные страховые выплаты в связи с тяжелыми и неблагоприятными последствиями страхового случая. Притом пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве в размере 100% среднего заработка застрахованного выплачивается за весь период временной нетрудоспособности до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Вдобавок страховка по травматизму предполагает оплату дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, расходов на лечение застрахованного, приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода. Сюда же при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению входят обеспечение транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонт и оплата расходов на горюче-смазочные материалы, а также профессиональное обучение (переобучение) застрахованных лиц, пострадавших при наступлении несчастного случая. Об этом сказано в Законе об обязательном социальном страховании от несчастных случаев .

Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ.

Как видим, разница в обеспечении рассмотренных видов страхования достаточно существенна, причем упомянутый Закон не ограничивает право застрахованных на возмещение вреда в части, превышающей обеспечение по страхованию. Например, моральный вред, причиненный застрахованному в связи с несчастным случаем на производстве, возмещается причинителем вреда, а не органом ФСС (Определение Московского городского суда от 20.04.2011 N 33-7840).

Когда расплачиваться перевозчику?

Возможно, читатель в курсе, что в страховании употребляется такой термин, как регрессное требование страховщика к причинителю вреда. Оказывается, это требование на законных основаниях может быть предъявлено к транспортной компании. Одна из подобных ситуаций рассмотрена в Постановлении ФАС УО от 23.10.2012 N Ф09-10011/12. Сотрудники на служебном автомобиле попали в ДТП, в результате чего неумышленными действиями одного (водителя) был причинен вред другому (пассажиру).

Обязанность возместить вред возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности (транспортным средством) на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения и т.п.). Причем лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ). То есть должником в регрессном обязательстве является лицо, ответственное за причинение вреда.

Регрессные иски, предъявляемые страхователем (в данном случае ФСС) на основании указанных норм, представляют собой правовой механизм возложения бремени ответственности за причиненный вред в конечном итоге непосредственно на виновника.

В рассматриваемой ситуации страхователь и причинитель вреда совпадают в одном лице (владелец ТС), поэтому у страховщика имеется возможность выбрать способ защиты. ФСС вправе обратиться с регрессным иском о взыскании расходов (в том числе пособия по временной нетрудоспособности, страховых выплат и расходов на лечение) к причинителю вреда — владельцу источника повышенной опасности и работодателю, который, в свою очередь, будет решать вопрос о возмещении нанесенных убытков с лицом, виновным в ДТП.

От неровных дорог до ураганов, когда происходит авария на дорогах, правильный страховой полис жизни может стать спасателем. Поскольку не все транспортные средства одинаковы, многие требуют другого типа страхового полиса. Эксперты по страхованию в страховой группе могут прояснить основные типы страхования транспортных средств и почему они должны стать вашим первым шагом в защите вас и автомобиля, с которым вы так много трудились.

• Страхование автомобиля. Один из самых распространенных видов страхования, страхование автомобиля, защищает вас в случае аварии и в случае стихийных бедствий, таких как торнадо или наводнения. Если вы едете, вы должны быть застрахованы до минимального уровня страхования от несчастного случая. Спортивные автомобили и роскошные транспортные средства стоят дороже, чем менее дорогие типы автомобилей, и владельцы этих модных моделей обычно инвестируют в дополнительное покрытие для защиты своего автомобиля в еще более широком диапазоне ситуаций. Это могут быть неблагоприятные погодные условия, вандализм и другие непредвиденные катастрофы.
• Страхование мотоциклов. Обычное автострахование не покрывает вас, если вы катаетесь на мотоцикле, поэтому если вы предпочитаете два колеса до четырех, вам понадобится страхование мотоциклов. Как и при страховании автомобилей, более дорогие или спортивные мотоциклы, как правило, стоят дороже, чтобы застраховаться, потому что они более дорогие, чтобы исправить или заменить, если что-то пойдет не так.
• Страхование фургонов или «рекреационные транспортные средства». Они позволяют владельцам жить внутри фургонов для путешествий или кемпинга. Они часто включают в себя встроенные кровати, душевые, печи, электричество и другие приспособления, которые создают различные потенциальные опасности. Эти вариации опасности означают, что они требуют уникальных видов автострахования, поэтому если вы думаете о покупке фургона, вам потребуется рекреационное страхование отдельно от политики автомобиля или мотоцикла.

Когда вы начинаете рассматривать различные типы страховки, это может стать подавляющим. 5 типов покрытий, в которых вам будет выгодно иметь необязательное покрытие, добавленное к вашей страховке, а также некоторые советы по экономии денег в зависимости от вашего автомобиля и бюджета.

• Страхование ответственности. Страхование ответственности охватывает вас в случае, если вы находитесь в покрытой автомобильной аварии, и определяется, что авария является результатом ваших действий. Страхование ответственности будет покрывать расходы на ремонт любого имущества, поврежденного в результате несчастного случая, а также медицинских счетов от полученных травм. В большинстве штатов минимальные требования к размеру страховки ответственности, которую должны иметь водители. Однако, если вы можете себе это позволить, обычно рекомендуется иметь страхование ответственности, превышающее требование минимального требования к ответственности вашего государства, поскольку оно обеспечит дополнительную защиту в случае, если вы оказались виновным в аварии, поскольку вы несете ответственность для любых претензий, которые превышают верхний предел вашего покрытия. Вы не хотели бы рисковать платить большую сумму, потому что предел вашей политики был превышен.
• Покрытие столкновения. Если есть несчастный случай с покрытием, страховка столкновения будет оплачивать ремонт вашего автомобиля. Если ваш автомобиль суммируется (когда стоимость ремонта его превышает стоимость транспортного средства) в случае аварии, покрытие столкновения будет оплачивать стоимость вашего автомобиля. Если ваш автомобиль старше, на него может не стоить покрытие столкновения, в зависимости от его стоимости. С другой стороны, если у вас есть более дорогой автомобиль или тот, который является относительно новым, страхование от столкновения может помочь вернуть вас туда, где вы были до повреждения вашего автомобиля.
• Комплексное покрытие. Что, если что-то случится с вашим автомобилем, которое не связано с покрытым несчастным случаем — ущерб от погоды, вы ударили оленя, ваш автомобиль украден — ваша страховая компания покрывает потерю? Страхование ответственности и покрытие конфликтов покрывают несчастные случаи, но не такие ситуации. Эти ситуации покрываются охватом всеобъемлющего (кроме столкновений). Всесторонний охват — одна из тех вещей, которые отлично подходят, если они соответствуют вашему бюджету. Противоугонные и следящие устройства на автомобилях могут сделать это покрытие немного более доступным, но перенос такого типа страхования может быть дорогостоящим и может не понадобиться, особенно если ваш автомобиль легко заменяется.
• Защита персональных травм. В то время как всеобъемлющий охват может быть чем-то, что вам не нужно приобретать, защита личных травм — это то, что вам нужно. Расходы, связанные с несчастным случаем, могут быстро складываться, и для покрытия этих расходов доступна личная защита от травм. С этим покрытием ваши медицинские счета вместе с расходами ваших пассажиров будут выплачены, независимо от того, кто виноват в аварии.
• Защита от незастрахованных/недострахованных автомобилей. Еще одна проблема, которая может возникнуть, заключается в том, что, хотя у водителя может быть страхование ответственности, многие государства имеют относительно низкие требования к минимальному охвату, что могут быть недостаточными для покрытия всех расходов на несчастный случай. Таким образом, если кто-то несет юридическую ответственность за ущерб, связанный с несчастным случаем, вы не получите никакой оплаты, если у них нет страховки, или вы получите меньше, чем вам нужно, чтобы покрыть стоимость ущерба, если ваш ущерб превышает их сумму покрытия. Это тип ситуации, когда защита незастрахованных и недострахованных автомобилистов поможет в расходах.

Что считают несчастным случаем

Чтобы происшедшее попало под это понятие, нужен эффект внезапности. Если человек мог предотвратить неприятность, например, ожоги наступили после пребывания под палящим солнцем на пляже, в выплате откажут. Не предусмотрены компенсации также, если застрахованный умышленно нанес себе физический вред, совершил противоправные действия или был в стадии алкогольного/наркотического/токсического опьянения. Не стоит звонить в страховую компанию и при обострениях хронических заболеваний.

К несчастным случаям относят и непреднамеренное отравление, за исключением токсикологических инфекций, внезапное заболевание полиомиелитом и клещевым энцефалитом, удаление органов в результате ошибочных медицинских манипуляций, анафилактический шок, утопление. Некоторые страховые компании включают в перечень рисков и первичное диагностирование критически опасных заболеваний: рака, инфаркта миокарда, инсульта.

Как получить страховку после травмы?

При наступлении страхового случая – травмы, необходимо собрать документы и предоставить их в страховую, при условии, что лицо само себя застраховало или своих работников, оформив договор личного страхования; либо если лицо работает на производстве по трудовому договору, то в этом случае работодатель обязан производить отчисления в ФСС по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве, страховые выплаты в этом случае производит ФСС и документы подаются в указанный орган.

Законодательством установлены отдельные категории граждан, для которых предусмотрено обязательное страхование от несчастных случаев, к таким относятся, например, военнослужащие.

Также страховку можно получить, если была застрахована гражданская ответственность лица, например, перевозчика.

На что необходимо обратить внимание при выборе страховки

Главная суть страхования жизни и здоровья от НС – это возможность получить от страховой компании деньги. Причём, сумма по размерам должна в несколько раз превышать ту, которая была уплачена изначально.

Поэтому при выборе страховки от несчастного случая нужно обращать внимание на такие критерии:

• Уровень выплат – соотношение между размером страховых взносов и возмещаемых сумм.
• Репутацию компании и отзывы клиентов. Так как рынок страховых услуг развивается очень быстрыми темпами, на нём появляется множество новых, не всегда надежных организаций. Зато среди новых компаний можно найти наиболее выгодные условия с минимальными вложениями. Чтобы не нарваться на мошенников, всегда нужно изучать данные об этой организации.
• Наличие дополнительных сервисов, которые часто используются для привлечения новых клиентов. Это могут быть дополнительные услуги, пункты в договоре.
• Максимальная сумма компенсации.
• Перечень факторов, влияющих на размер взносов.

Что считается страховым случаем?

Согласно Закону об обязательном социальном страховании от несчастных случаев страховым случаем считается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, влекущий возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию. В свою очередь, несчастным случаем является событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору или в иных установленных законодательством ситуациях. При этом расследованию и учету на предприятии подлежат несчастные случаи, происшедшие (ст. 227 ТК РФ):

• с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя (в том числе с лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);
• при исполнении сотрудниками трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем.

Расследованию в установленном порядке в качестве несчастных случаев подлежат события, в результате которых пострадавшие получили телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом, тепловой удар, ожог, обморожение, утонули или были поражены электрическим током, молнией, излучением, получили укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми, повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием внешних факторов, если указанные события произошли:

• в течение рабочего времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время установленных перерывов, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды, выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий перед началом и после окончания работы, или при выполнении работы за пределами установленной для работника продолжительности рабочего времени, в выходные и нерабочие праздничные дни;
• при следовании к месту (с места) выполнения работы или на транспортном средстве, предоставленном работодателем (его представителем), либо на личном транспортном средстве в случае использования личного транспортного средства в производственных (служебных) целях по распоряжению работодателя (его представителя) или по соглашению сторон трудового договора;
• при следовании к месту служебной командировки и обратно, во время служебных поездок на общественном или служебном транспорте, а также при следовании по распоряжению работодателя (его представителя) к месту выполнения работы (поручения) и обратно, в том числе пешком;
• в иных ситуациях.

Похожие записи:

• Вступление в наследство по завещанию
• В 2023 году размеры пенсий неработающих граждан повысят на 4,8%
• Налог с продажи автомобиля в 2023 году