Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Чем электронный полис ОМС отличается от обычного
Вместе с этим у электронного полиса ОМС есть важное преимущество — его не надо возить с собой. Соответственно, отпадает необходимость следить за его сохранностью и надлежащим видом.
При этом по желанию останется возможность оформления на физическом носителе.
Плюсы и минусы перехода на электронный документооборот
По утверждению представителей Минздрава, переход на полный электронный документооборот имеет много преимуществ:
- Врачи избавятся от необходимости выполнять двойную работу, им больше не придется дублировать все документы на бумажных носителях.
- Заверка документов электронной подписью гарантирует безопасность и сохранность данных.
- Исключение подделки листов временной нетрудоспособности, прочих медицинских документов.
- Минимизация ошибок — необходимые данные копируются из электронной карты пациента.
Что нужно для оформления электронной медицинской карты
Электронная медкарта открывается в том медучреждении, где по полису состоит пациент. Для этого не нужно подавать заявление. Если у медучреждения есть доступ к системе электронного документооборота, тогда врач внесет необходимые данные – карта будет создана в цифровом формате.
Если же организация подключена к системе, а карта не оформлена, то можно подать заявку на ее оформление лечащему врачу или администратору.
Любой человек может подать заявку. Это делается на сайте госуслуг. Учетная запись на госуслугах должна быть подтвержденной, а подача происходит через раздел «Мое здоровье» во вкладке «Услуги». Для москвичей предусмотрен еще один вариант – официальный сайт Мэра Москвы, там тоже можно подать заявку.
Она будет рассмотрена и обработана в течение пяти рабочих дней.
⭐ Общие требования к структуре записей
В электронной медицинской карте все данные о пациенте и имеющемся у него диагнозе вносятся в персональную медицинскую запись (ПМЗ). Это специальная запись, которая отражает фактическую ситуацию в состоянии пациента на момент обращения, а также в части оказанных ему медицинских услуг. При заполнении персональной медицинской записи, по сути, происходит заполнение определенных разделов карты, перечисленных выше (в соответствии с тем, по какой причине произошло обращение человека к врачу).
Согласно «Основным разделам электронной медицинской карты», структура персональной медицинской записи включает в себя:
- обозначение идентификатора пациента, обратившегося за консультацией или лечением. Сам идентификатор может либо отсылать к списку пациентов конкретной больницы или поликлиники, либо включать определенные реквизиты, которые позволят идентифицировать пациента в общем списке;
- идентификатор самой электронной записи, с помощью которого врач сможет ее найти в общем перечне записей;
- обозначение идентификатора того специалиста, который данную запись создал;
- дата и время создания электронной записи, а также того события (заболевания или консультации), которое стало причиной создания такой записи);
- системные дата и время, которые обозначают подписание записи;
- код использованной электронной цифровой подписи врача, с помощью которой ПМЗ была подписана;
- номер электронной медкарты, в которую вносится запись;
- текст самой записи (он является необязательным элементом). Текст создается в том случае, если врачу необходимо внести дополнительные сведения о состоянии пациента в медкарту, в том числе для случаев, когда необходимо предоставить эту информацию другим специалистам для обоснования выбранного лечения.
В том случае, если имеются какие-либо электронные файлы со сведениями о состоянии здоровья пациента (например, результаты УЗИ в электронной форме), они так же могут быть прикреплены к тексту записи, но наличие прикрепленного файла не является обязательным условием создания записи.
📃 Наличие альтернативы ЭМК
Несмотря на то что электронные медицинские карты набирают все большую популярность, на сегодняшний день вся информационная система, в которой они оформляются, не защищена от сбоев полностью. Так, например, даже если система и содержащиеся в ней карты имеют максимальную защиту, при отключении электричества в медицинском учреждении врач не сможет воспользоваться данными, которые содержатся в электронной базе.
Для этого на данный момент еще не отменены бумажные варианты таких карт. Это означает, что основные сведения, которые врач вносит в электронную карту, он распечатывает и вклеивает в бумажный экземпляр, заверяя своей подписью. Такое двойное оформление несколько увеличивает время приема, но позволяет избежать полного отсутствия информации о пациенте в случае возникновения каких-то технических сбоев с компьютерной техникой или существующими базами данных.
Как оформить медицинскую книжку: порядок действий
Куда обращаться. Пройти медицинский осмотр и получить личную книжку можно:
- в государственном Центре гигиены и эпидемиологии;
- в частной или государственной клинике, обладающей соответствующей лицензией.
В обычной поликлинике сделать медкнижку не получится, так как обычно она не обладает лицензией на проведение медицинских осмотров. Но здесь можно сдать анализы или сделать рентген, а результаты передать в медцентр для внесения в медицинскую книжку.
Сколько стоит. Стоимость оформления медицинской книжки зависит от комплекса факторов:
- пола (для женщин осмотр дороже из-за дополнительных обследований);
- возраста (для лиц старше 40 лет – дороже);
- должности.
Чем больше врачей предстоит пройти, тем дороже будет оформление медкнижки. Самыми «дорогими» традиционно являются санитарные книжки для медицинских работников и сотрудников образовательных учреждений.
Как родителям получить доступ к ЭМК ребенка
Каждый уже сегодня может завести электронную медицинскую книгу при достижении 15 лет. До этого возраста создать ЭМК могут только родители ребенка. Чтобы это сделать, нужно зарегистрироваться на сайте Госуслуг. Доступ к карте осуществляется по такой же схеме, как и в банковских системах.
Подать заявку на просмотр медицинских карт могут только авторизованные пользователи сервиса. А доступ к ЭКМ ребенка получат исключительно родители, которые подтвердили информацию о родстве в едином личном кабинете на сайте. В целях безопасности пользователя могут попросить загрузить свою фотографию с паспортом в руках.
После проверки данных на мобильный телефон, который был указан в заявке, придет пароль для первичного входа. Каждый раз при входе на мобильный телефон пользователя будет приходить новый одноразовый пароль. Чтобы получить доступ, нужно сделать три шага:
- подать заявление на портале (доступ предоставляется на 5 рабочих дней после подачи заявления);
- подтвердить свои родительские права в личном кабинете на сервисе или в центрах госуслуг;
- на открывшейся странице внести паспортные данные родителя, номер полиса ОМС, данные ребенка, в том числе, полис ОМС, и указать свой номер телефона.
Платить за просмотр ЭМК не нужно. При желании родители могут закрыть доступ к электронной медицинской карте. На сегодняшний день в Единой медицинской информационно-аналитической системе зарегистрировано почти 10 миллионов электронных медицинских карт.
Факт 4. ЭМК усиливает контроль
Использование электронных карт делает работу медицинской организации во всех смыслах более прозрачной. В любой момент каждая запись может быть проверена руководством, страховой компанией, надзорными органами. Грамотный и своевременный внутренний контроль позволяет приблизиться к безупречному ведению документации, что поможет избежать штрафных санкций при внешних проверках.
Гиппократу и не снились медицинские карточки, истории болезней и родов, а уж тем паче электронные варианты этих документов! О том, как электронное будущее вторгается в больницы и поликлиники, читайте далее.
Электронная история болезни, или электронная медицинская карта (ЭМК), — это электронный документ, предназначенный для ведения медицинских записей, поиска и выдачи информации по запросам (в том числе и по электронным каналам связи).Задача ЕГИСЗ — оперативно получать информацию об объемах медицинской помощи, оказанной населению, чтобы государству было легче планировать затраты на медицину и оптимизировать расход бюджетных средств. В перспективе ЕГИСЗ станет весьма удобна и для практикующих врачей. Если удастся наладить ее работу, консультации, госпитализации, переводы будут оформляться проще
Электронные медицинские карты: определение, распространённость, применимое законодательство
Проблематика определения и утверждения терминологии в сфере ЭМК существует в нашей стране как минимум с начала 2000‑х годов, когда были предприняты первые попытки предложить единые определения, в т.ч. используя для этого перевод и адаптацию выпущенных международных стандартов в сфере цифрового здравоохранения. В 2006 г. национальным стандартом ГОСТ Р 52636‑2006 был введён термин «Электронная история болезни» (ЭИБ) [14], под которым подразумевалась любая электронная медицинская документация. В настоящее время этот термин вышел из общепринятого применения, поскольку часто «история болезни» ассоциировалась с госпитальным этапом. В 2008 г. был утверждён ГОСТ Р ИСО / ТС 18308‑2008 «Информатизация здоровья. Требования к архитектуре электронного учёта здоровья», в котором был предложен термин «электронный учёт здоровья», являющийся некорректным переводом термина electronic health record (EHR), хотя именно международный термин EHR ближе всего к термину «ЭМК» [15]. В 2009 г. в работе [16] был представлен обзор различных вариантов терминов и сформулированы предложения по их определению.
В 2013 г. ведущими отраслевыми экспертами был разработан комплекс терминов и определений по электронной медицинской карте, представленный в работе [17]. Данные разработки легли в основу проекта национальных стандартов, который включал ГОСТы «Электронная медицинская карта. Основные принципы, термины и определения», «Электронная медицинская карта, используемая в медицинской организации» и «Интегрированная электронная медицинская карта». Данные документы были одобрены Экспертным советом Министерства здравоохранения России по вопросам использования ИКТ в здравоохранении 10.10.2015 года. Однако затем среди экспертов возник спор о том, каким способом следует регламентировать электронный документооборот (ЭДО), и в частности ЭМК, — с помощью стандартов (добровольного применения) или с помощью приказов Министерства здравоохранения (обязательных к применению). В результате проекты ГОСТ так и не были утверждены.
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует нормативное утверждение термина «электронная медицинская карта». ГОСТ Р 52636‑2006 по‑прежнему остаётся единственным действующим документом, описывающим процессы организации электронного документооборота, связанного с ЭМК.
В этой связи мы пользуемся работой [17], которой предусмотрены следующие понятия:
- Персональная медицинская запись (ПМЗ) — любая запись, имеющая отношение к здоровью конкретного человека и выполненная конкретным лицом. ПМЗ — это первичная структурная единица информации о здоровье субъекта, характеризующаяся конкретным автором, отвечающим за содержимое этой записи, конкретным контекстом и моментом выполнения этой записи.
— Примечание 1. Это определение несколько расширено по сравнению с ГОСТ Р 52636‑2006 за счёт записей о здоровье, которые могут быть сделаны самим пациентом или его доверенными лицами (например, родителями).
— Примечание 2. Информация, имеющая отношение к состоянию здоровья, может быть передана по электронным каналам связи непосредственно с медицинского устройства, однако такая запись должна быть подтверждена человеком, отвечающим за организацию измерения, произведённого с помощью данного устройства.
- Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) — любая персональная медицинская запись, размещённая на электронном носителе. ЭПМЗ привязана к конкретному электронному хранилищу и характеризуется определённым жизненным циклом в этом хранилище.
- Электронная медицинская карта (ЭМК) — совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в медицинской организации.
— Примечание 1. Термин «ЭМК» является аналогом международного термина Electronic Medical Record (EMR).
— Примечание 2. Термин «ЭМК» предполагает объединение всей информации (всех ЭПМЗ) о пациенте, имеющейся в данной медицинской организации в электронной форме. При этом ЭПМЗ внутри ЭМК могут быть дополнительно объединены в группы, относящиеся, например, к конкретному законченному случаю заболевания (в амбулаторной практике) или к конкретной госпитализации (при стационарном лечении). Некоторые ЭПМЗ могут не входить ни в одну из групп и не относиться ни к какой конкретной госпитализации или законченному случаю заболевания.
- Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) — совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), относящихся к одному человеку, собираемых, передаваемых и используемых несколькими медицинскими организациями. Входящие в ИЭМК ЭПМЗ могут храниться как централизованно, так и распределённо (в различных МО). При распределённом хранении доступ к отдельным ЭПМЗ, входящим в ИЭМК, осуществляется через централизованный индекс, содержащий информацию о месте хранения и способе доступа к каждой ЭПМЗ. ИЭМК может быть создана группой МО или органом управления здравоохранения.
— Примечание: Термин «ИЭМК» является аналогом международного термина Electronic Health Record (EHR). ИЭМК — это инструмент интеграции медицинских данных, собираемых из различных источников, который может использоваться на различных уровнях. Сегодня этот термин чаще всего используется для региональных (ГИС субъекта РФ) и федеральной (ЕГИСЗ) систем, но он также может использоваться и для сетей клиник или ведомственных сетей, использующих различные МИС [18].
- Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) — совокупность электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ), поступивших из различных источников и относящихся к одному человеку, который и осуществляет их сбор, управление ими, а также определяет права доступа к ним. ПЭМК относится к документам личного хранения и может храниться её субъектом на собственных электронных носителях (личном компьютере, устройствах флэш-памяти и др.) или в специализированных хранилищах, доступных через информационно-телекоммуникационную сеть Интернет.
— Примечание 1. Термин «ПЭМК» является аналогом международного термина Personal Health Record (PHR). ПЭМК предоставляет пациенту и его доверенным лицам возможность вносить информацию о состоянии собственного здоровья, физиологических параметрах своего организма и иную информацию, связанную с собственным здоровьем. Ведение ПЭМК обеспечивает большую приверженность и вовлечённость пациента в лечебный процесс, является эффективным средством поддержания здорового образа жизни, повышает вовлечённость человека в заботу о собственном здоровье и приверженность проводимому лечению. В той или иной степени к ПЭМК сегодня относятся различные классы «личных кабинетов пациентов», создаваемых на различных уровнях от конкретных медицинских организаций до федерального сервиса «Моё здоровье» на едином портале госуслуг.
Приведённая выше терминология стала общепринятой и широко используется в различных, в том числе нормативных, документах [19][20].
В соответствии с [15] первичными и основными целями ведения ЭМК являются:
- сбор и хранение в электронном виде максимально доступного объёма информации о здоровье конкретного пациента;
- оперативное предоставление доступа к этой информации уполномоченным медицинским работникам, самому пациенту и его доверенным лицам в максимально удобной и доступной для конкретного пользователя форме;
- построение на базе этой информации специализированных электронных сервисов, ориентированных как на медицинский персонал, так и на самого пациента и обеспечивающих увеличение безопасности и качества медицинского обслуживания, а также повышение качества жизни и здоровья пациентов.
Таким образом, понятие ЭМК тесно связано с комплексом задач, охватывающих документирование процессов диагностики и лечения конкретного пациента с помощью информационных технологий, а также процессов диспансеризации, ведения здорового образа жизни и любой другой информации, связанной со здоровьем конкретного индивида. Информация, собираемая в ЭМК, служит, в первую очередь, для обеспечения непрерывности, преемственности и качества лечения.
Согласно [19], ведение ЭМК в МИС МО включает:
- сбор, систематизацию и обработку сведений о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования;
- назначение диагностических и лабораторных исследований, формирование направления на диагностические и лабораторные исследования;
- получение и выдачу результатов диагностических и лабораторных исследований, медицинских заключений и (или) ссылок на изображения из архивов медицинских изображений;
- учёт временной нетрудоспособности;
- ведение индивидуальных программы абилитации и реабилитации;
- формирование рецептов на лекарственные препараты и медицинские изделия;
- выдачу отражающих состояние здоровья пациента медицинских документов (их копий), справок и выписок.
Вместе с этим ведение ЭМК, согласно [15], предполагает также ряд вторичных целей, которые могут быть обеспечены в соответствии с требованиями и возможностями конкретных МО, органов управления здравоохранения или провайдеров различных услуг в сфере цифрового здравоохранения. К ним относятся:
- учёт деятельности и автоматизированное построение аналитической и финансовой отчётности МО на базе первичной медицинской информации, получаемой из ЭМК;
- управление МО или здравоохранением региона, а также планирование и выработка политики в отношении медицинских организаций и здравоохранения в целом;
- контроль качества и обоснованности проведённого лечения, юридическое подтверждение проведённого лечения;
- проведение научных и клинических исследований на базе анализа обезличенных данных, извлечённых из ЭМК, в т.ч. с использованием технологий ИИ;
- использование обезличенных данных из ЭМК для обучения студентов медицинских специальностей, врачей и пациентов, а также для машинного обучения с целью создания новых продуктов в сфере ИИ;
- иные, определённые законодательством, функции, связанные с обеспечением общественного здоровья и безопасности.
Таким образом, хотя стандарт [15] и предусматривает использование ЭМК как источника данных реальной клинической практики, важно подчеркнуть, что это является вторичной целью ведения ЭМК, что обеспечивает особенности и недостатки ЭМК как источника ДРКП, которые мы рассмотрим далее.
Важно подчеркнуть, что за те 15 лет, которые прошли с начала обсуждения темы ЭМК, не только значительно выросли объёмы медицинской информации, собираемой в электронном виде, но и значительно усложнилась структура источников этой информации. Если ранее основным источником данных в ЭМК были медицинские записи, формируемые медработниками внутри единой МИС, то сегодня к этому добавились:
- данные, вносимые самим пациентом с использованием телемедицинских технологий и дистанционного мониторинга (сведения о самочувствии, состоянии, измерениях физиологических параметров, приёме лекарственных препаратов и др.);
- данные от различных медицинских приборов, используемых пациентом в домашних условиях;
- данные, полученные из различных коммерческих медорганизаций (в первую очередь — клинических лабораторий) и предоставляемые самим пациентом;
- данные об образе жизни, которые могут быть получены из различных немедицинских источников (социальных сетей, сотовых операторов, торговых сетей, фитнес-центров и др.).
Накопление медицинских записей в системах ведения ЭМК
Важнейшей проблемой накопления данных в ЭМК является значительное нежелание врачей работать с МИС. Эта проблема существует во всём мире. Более того, неудобство интерфейсов ЭМК и повышенная нагрузка на врачей в связи с необходимостью использования ЭМК являются одной из основных причин их эмоционального «выгорания» [32].
Не секрет, что даже в медорганизациях с высоким уровнем внедрения МИС все карты пациентов ведутся в бумажном формате, хотя и с компьютерными распечатками. Конечно, у врача появляется повод для недовольства: нужно внести запись и в компьютер, и в бумажную карту, искать информацию либо в компьютере, либо в бумажной карте. Такие действия порождают неудобство и усиливают нагрузку. Основной причиной такого дублирования до последнего времени было отсутствие легитимного статуса электронного документооборота (ЭДО). Однако с февраля 2021 года эта проблема была решена с выходом приказа Министерства здравоохранения № 947н [20], разрешившего использовать ЭДО без дублирования на бумажном носителе и прояснившего основные проблемы такого безбумажного использования. Однако год, прошедший с момента вступления в силу приказа № 947н, показал, что сама по себе юридическая возможность ЭДO ещё не достаточна. Такой документооборот необходимо активно стимулировать.
Сегодня единственным стимулом для ЭДO являются нормативные требования, обязывающие передавать определённые медицинские документы в ЕГИСЗ. Это даже включено в лицензионные требования для медицинских организаций. Такое стимулирование приводит к тому, что ЭМК состоит в основном из формально требуемых документов — статталонов, выписок, реестров счетов и других документов, включающих не очень большой объём именно медицинских данных о пациенте. Такое насыщение ЭМК формально требуемыми документами значительно снижает ценность ЭМК для аналитической и научной работы.
Необходимо вырабатывать позитивные стимулы и программы мотивации для насыщения ЭМК именно медицинскими документами, содержащими клинически ценную информацию. Для этого ЭМК должна стать полезной врачам в их повседневной деятельности. В частности, работой [32] отмечены следующие ценности:
- способность передавать данные коллегам в электронном виде (это требуется 70 % врачей);
- обеспечивать доступ к ЭМК из дома (76 %);
- делиться результатами исследований с пациентами (48 %).
Право или обязанность
Ведение медицинской документации в электронной форме по смыслу Приказа Минздрава России от 07.09.2020 № 947н (далее — Порядок № 947н, Приказ № 947н, Порядок электронного документооборота) является правом, а не обязанностью медицинской организации.
В соответствии с Порядком №947н медицинская организация (МО) имеет право вести документацию в прежней форме, то есть в бумажном формате, за исключением той ситуации, когда МО было принято решение о ведении документации в электронном формате. Такое решение оформляется локальным актом, который должен содержать в себе ряд условий, отраженных в п.4 утвержденного Минздравом Порядка.
Существуют и другие случаи, когда электронное заполнение медицинских документов является обязательным. Это касается строго определенных форм медицинской документации. Например, п. 2 Порядка заполнения унифицированной формы медицинской документации № 401/У «Журнал учета доноров», утвержденного приказом Минздрава России от 27.10.2020 № 1157н (далее – приказ № 1157н) установлено, что журнал учета доноров заполняется в форме электронного документа с использованием единой базы данных по мероприятиям, связанным с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов. При отсутствии технической возможности у МО этот документ должен быть представлен на бумажном носителе.
В данном случае норма приказа № 1157н не предполагает возможности выбора медицинской организацией бумажной или электронной формы названного журнала, поскольку если есть техническая возможность – требуется именно электронное оформление. Таким образом, полагаем, что между приказом № 1157н и Порядком электронного документооборота существует коллизия. С одной стороны, Порядок № 947н регламентирует правила электронного документооборота (следует из ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Кроме того, он принят позже приказа № 1157н. С другой стороны, приказ № 1157н является специальным актом по отношению к Порядку электронного документооборота, поскольку регулирует правоотношения по ведению медицинской документации в сфере донорства крови. Помимо этого, на практике могут возникнуть проблемы с интерпретацией формулировки «технической возможности», поскольку не ясно, что под этим понимать: наличие (работающего) компьютера или наличие компьютера и соответствующей информационной системы или же наличие компьютера и информационной системы, в которой предусмотрена возможность формирования вышеназванного журнала.
Отметим, что некоторые медицинские организации уже давно ведут электронный документооборот, к примеру, оформляя в таком формате медицинские карты пациента. С момента вступления в силу нового Порядка ведение электронной медицинской документации должно соответствовать его требованиям. В противном случае медицинской организации необходимо отказаться от электронного документооборота в пользу бумажного.
Предоставление электронного документа на бумажном носителе
П. 24 Порядка № 947н предусмотрено предоставление бумажной копии электронного медицинского документа, в случае, если законодательством РФ или договором о платных медицинских услугах предусмотрено предоставление документа на бумажном носителе:
- пациенту (его законному представителю). Следует отметить, что из приказа № 947н опять «выпал» представитель по доверенности, что, по нашему мнению, ущемляет права пациента, поскольку по доверенности может быть предоставлено право на получение медицинской документации, в том числе содержащей врачебную тайну;
- государственному органу. Обращаем внимание, что приказ № 947н не конкретизирует, кто подразумевается под «государственным органом» в данном акте. Однако, если следовать п. 24 Порядка электронного документооборота, в котором закреплено положение о том, что «в случае, если законодательством РФ или договором оказания платных медицинских услуг предусмотрено представление медицинской документации…в государственный орган на бумажном носителе», то полагаем, в указанной ситуации следует руководствоваться ч. 4 ст. 13 ФЗ № 323. В данной норме перечислены государственные органы, которые имеют право на получение сведений, составляющих врачебную тайну без согласия пациента (законного представителя) — суды, прокуратура, следственные органы и др.