Полис ОМС: бесплатная медицинская помощь в 2023 году
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ОМС: бесплатная медицинская помощь в 2023 году». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.
Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно
Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:
- пройти обследование без назначения лечащего врача;
- установить зубные протезы;
- воспользоваться услугами косметолога;
- без особых показаний проходить лечение на дому;
- ставить прививки, не входящие в государственную программу;
- обращаться к гомеопатам и народным целителям;
- приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
- проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
- отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
- требовать перевода в палату повышенной комфортности;
- получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
- требовать установки телевизора в стандартную палату.
Иногда медицинские учреждения требует оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными.
Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа
Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.
В каких поликлиниках ведется прием пациентов по программе ОМС
Бесплатное лечение зубов по обычному полису ОМС доступно в государственных поликлиниках и больничных отделениях челюстно-лицевой хирургии. Чтобы найти медучреждение, в котором можно вылечить зубы бесплатно, достаточно отыскать ближайшую бюджетную поликлинику.
Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.
То есть прописка в другом регионе никак не влияет на возможность удалять и лечить зубы бесплатно, но без медицинского полиса даже при наличии постоянной регистрации в бесплатном лечении будет отказано. Исключение составляет неотложная стоматологическая помощь при появлении флюса и симптомов, угрожающих жизни человека. В таких экстренных ситуациях даже пациента без полиса обязательного медицинского страхования отправят в стационар для проведения срочной операции.
Направление на госпитализацию оформляет лечащий врач.
Частью 4 статьи 323-ФЗ предусмотрено, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Уточнить информацию о видах оказываемой медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий пациент может у лечащего врача или непосредственно в медицинской организации.
В случае отказа в направлении на госпитализацию в выбранную пациентом медицинскую организацию, пациент может обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой он застрахован по ОМС.
Кроме того, целесообразно оформить письменное обращение с просьбой направить на госпитализацию в выбранную медицинскую организацию в соответствии с положениями российского законодательства
—>
Чем электронный полис ОМС отличается от обычного
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Вместе с этим у электронного полиса ОМС есть важное преимущество — его не надо возить с собой. Соответственно, отпадает необходимость следить за его сохранностью и надлежащим видом.
При этом по желанию останется возможность оформления на физическом носителе.
Где можно проходить лечение на бесплатной основе
Медпомощь бесплатно по ОМС, указанные выше категории граждан, имеют право получить на территории всей страны, не зависимо от наличия регистрации по месту жительства, места пребывания или отсутствия таковых, в момент обращения.
Отношением к категории оказания медпомощи, связанной с проведением плановых операционных вмешательств, застрахованное лицо вправе выбрать любое профильное медучреждение на территории России, по его мнению, способное провести операцию с наилучшими результатами. При этом, медучреждение должно, установленным порядком, участвовать в системе ФОМС.
Лечебные учреждения (больницы, поликлиники и прочие) становиться участниками системы, после заключения договором о сотрудничестве с ОМС. При наличии квоты, отказать возможности проведения оперативного вмешательства при показаниях проведения операции они не могут.
Следует помнить, длительность срока ожидания плановой операции в ином регионе, как и по месту жительства больного, может занимать значительное время. Это связано со строгим квотированием операций, ввиду значительных финансовых затрат на её проведение, а также большого количества обращающихся пациентов.
При выборе медучреждения для плановой операции следует учитывать следующие:
- страховое покрытие распространяется лишь на проведение операции;
- качество работы практикующих хирургов примерно равное, как в поликлиниках столичных регионов, так и местных медучреждений, где в первом случае операции сопровождает совершеннейшее оборудование, во втором – опыт проведения множественных операций;
- время ожидания бесплатной операции, где больших городах оно может занимать длительное время (до года и более), за которое могут провоцироваться побочные явления, тогда как местной хирургии ожидание займёт срок до нескольких ближайших месяцев;
- стоимость оплаты услуг, не предусмотренных покрытием ОМС.
Как сделать операцию по полису ОМС бесплатно по шагам
Получение хирургической помощи по страховому покрытию ОМС представлено не сложной процедурой, включающей следующие этапы:
- Посещение лечащего доктора в прикрепленном медучреждении. Поле изучения анализов и осмотра пациента, он оценивает показания к проведению хирургического вмешательства. При их наличии доктор обязан выписать направление в профильную поликлинику. Пациент имеет право заявить о его направлении для операции, предварительно выбранное медучреждение.
- После получения направления пациент регистрируется на приём для консультации в выбранном учреждении. Регистрация проводится личным посещением или другим, предусмотренным, больницей образом.
- Для оформления документов и консультации прибыть назначенное время к врачу больницы. Предоставить ему направление, документ удостоверяющий личность, договор страхования (полис), результаты исследования и медицинскую карту. Доктор принимает решение о необходимости помещения в больницу. Разъясняет, что относиться к бесплатной помощи, а за что придется платить.
- Принятие решения о помещении, на время операции в больницу, сопровождается дополнительными исследованиями анализов.
- Течением десяти рабочих дней пациент уведомляется о дате проведения оперативного вмешательства.
- В назначенный день пациента госпитализируют.
О квоте. Их определяют зависимо от финансовой возможности ФОМС, территориальных отделений регионов, компенсировать затраченные расходные материалы, работу специалистов и персонала при проведении определённого количества хирургических операций.
Сдача анализов в рамках ОМС в другом субъекте РФ
Процедура сдачи анализов в другом регионе идентична схеме прохождения аналогичной процедуры в субъекте, где зарегистрирован пациент. Единственная сложность в том, что некоторые врачи, по незнанию или по нежеланию, отказываются бесплатно обслуживать человека, который получил полис в другом регионе.
Помните, это не законно. В настоящее время в России действуют полисы ОМС единого образца. Это означает то, что все граждане, зарегистрированные в системе ОМС, пользуются услугами одной и той же страховой компании.
Но есть одно важное правило. По всей стране действует лишь базовая программа страхования. Это скорая и первичная помощь пациентам. А вот некоторые виды профилактического обследования, которые не входят в базовую программу, а предусмотрены лишь территориальной, можно пройти только по месту регистрации.
Медицинская организация может отказать выдать направления на анализы и в том случае, если пациент не предъявляет полис и паспорт.
Стандарт медпомощи: применение
Стандарт медпомощи представляет собой свод мед. услуг, которые предоставляются пациенту, зарегистрированному в системе ОМС, бесплатно.
Чтобы не переплачивать за анализы и за другие процедуры, всем пациентам рекомендуется научиться пользоваться данным стандартом:
- Если у человека подозревают наличие какого-либо заболевания, то необходимо открыть базовую или территориальную программу и посмотреть, входит ли оно в бесплатный перечень.
- При положительном результате, для того, чтобы узнать, какие анализы можно сдать бесплатно только при подозрениях, переходят на официальный сайт Минздрава, затем находят свое заболевание и кликают по стандарту. Затем необходимо просмотреть раздел «Диагностические мероприятия».
- Если болезнь уже подтверждена и требуется его конкретизация, то в таком случае бесплатные процедуры указаны во втором разделе этого же стандарта.
Как получить операцию по полису ОМС, с чего начать?
В первую очередь нужно записаться на прием к участковому врачу и получить у него направление к профильному врачу. У него нужно взять талоны на обследование, после которого врач поставит окончательный диагноз и передаст направление на операцию и документы на подпись главному врачу клиники (для прохождения врачебной комиссии). Комиссия должна решить, действительно ли есть показания для плановой операции.
После положительного решения главный врач подписывает все документы и передает их на комиссию в региональный Минздрав. Если комиссия подтвердит необходимость оперативного вмешательства в конкретном случае, документы будут переданы в больницу, проводящую такие операции. Комиссия медучреждения рассмотрит документы и назначит дату госпитализации.
Если вы хотите сделать операцию в какой-то определенной клинике, об этом нужно уведомить лечащего врача, когда он будет выписывать направление и подготавливать документы для комиссии. Это касается высокотехнологичной медицинской помощи (сложных операций). Если операция не сложная, то направление, которое выпишет лечащий врач, сразу попадает в профильную клинику без прохождения специальной комиссии.
ЭКО и «отложенная беременность»
Начиная с 2016 года в федеральную программу медицинского страхования включены экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и интрацитоплазматическая инъекция (введение сперматозоида в цитоплазму), ставшие золотым стандартом борьбы с бесплодием. Это сложные процедуры, требующие специального высокотехнологичного оборудования и особых врачебных навыков, и в частных клиниках они обходятся очень дорого. Полис ОМС дает право получить эти услуги бесплатно. Стимуляция овуляции, пункция фолликулов, оплодотворение яйцеклетки, отбор эмбрионов, их культивация и подсаживание в полость матки — все это можно сделать за счет государства. С 2018 года женщины могут сделать бесплатно криоконсервацию эмбрионов. Это так называемая «отложенная беременность», когда замораживаются эмбрионы, полученные после оплодотворения яйцеклетки спермой партнера.
Вакцинация от инфекционных заболеваний
Все виды иммунизации, которые предоставляются по программе ОМС, перечислены в Национальном календаре прививок. В этом документе приведен перечень заболеваний, оптимальный возраст и периодичность введения вакцины. Схема вакцинации каждого пациента зависит от состояния здоровья на момент предполагаемой прививки, возраста, наличия хронических заболеваний и групп риска.
Полис ОМС дает право привиться от распространенных инфекций, таких как корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, ветряная оспа, дифтерия, грипп, туберкулез, гепатит В, столбняк, полиомиелита, гемофильная инфекция типа B). Пациент также может получить вакцину по эпидемиологическим показаниям от клещевого энцефалита, лептоспироза, туляремиа, сибирской язвы. Их ставят в определенное время года в регионах, где существует опасность заражения этими инфекциями.
Квота по ОМС на криоперенос — кому доступна?
Направление на процедуру криопереноса выдается пациентам, у которых уже есть замороженные эмбрионы. Право на бесплатную процедуру имеют супружеские пары, пары, которые не регистрировали свои отношения, женщины без партнера.
Обязательные условия: гражданство РФ, наличие полиса ОМС, показания к проведению программ ВРТ (то есть, диагностированное бесплодие) и отсутствие противопоказаний (ограничений).
Для криопереноса список ограничений меньше, чем для базового ЭКО со стимуляцией. На пациентов, у которых уже есть эмбрионы, не распространяется ограничение по уровню АМГ в крови и количеству антральных фолликулов в яичниках.
Противопоказания:
- Состояния, требующие оперативного вмешательства в работу репродуктивной системы (например — миома, деформирующая полость матки).
- Состояния, при которых показано суррогатное материнство.
- Острые воспалительные процессы любой локализации.
С 2013 года по всей России действует программа диспансеризации для взрослых. В ходе медицинского осмотра можно выявить хронические неинфекционные заболевания или риски их развития. Речь идёт о:
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), именно на неинфекционные заболевания приходится 7 из 10 случаев смертей в мире.
Кто может пройти бесплатную диспансеризацию
Пройти осмотр и сдать необходимые анализы может любой гражданин России, у которого есть ОМС (полис обязательного медицинского страхования). Главное — подходить по возрасту. Пройти диспансеризацию можно раз в три года, начиная с 18 лет, то есть в:
С 40 лет диспансеризацию можно проходить ежегодно.
Как проходит и сколько длится диспансеризация
Проходить её нужно в поликлинике, к которой вы прикреплены по ОМС. Нужно просто прийти с паспортом и полисом, записаться через регистратуру, заполнить анкету и добровольное согласие на медицинское вмешательство.
В диспансеризации есть два этапа — базовый и углублённый.
Углублённое обследование назначают тем пациентам, у которых выявили заболевание или предрасположенность к нему. Тогда терапевт направляет к профильным специалистам для уточнения диагноза и лечения.
Тем, кто работает, выдают справку об освобождении от работы в день прохождения диспансеризации. Заработная плата за этот день сохраняется.
Работники предпенсионного возраста (за 5 лет до пенсии) и работающие пенсионеры могут получить такую справку на два рабочих дня каждый год.
Однако по желанию диспансеризацию можно пройти в вечернее время после работы или в субботу.
Что делать, если вам отказывают в проведении МРТ?
К сожалению, несмотря на все программы и изменения законодательства, многие пациенты сталкиваются с отказами в направлении на бесплатную МРТ. В этом случае в первую очередь рекомендуется обратиться к начальнику медицинской части или к главному врачу. Если посещение этих должностных лиц не принесет никаких результатов, нужно связаться со своей страховой компанией. Как правило, ее сотрудники обязаны оказать помощь застрахованному у них пациенту.
Если же вы хотите разобраться с медицинским учреждением, которое незаконно отказало в проведении МРТ, можно направить жалобы в региональное управление здравоохранения (оно может иметь различные наименования: комитет, департамент и т.д.), в Росздравнадзор и в Министерство здравоохранения РФ. Иногда, при возникновении конфликтной ситуации, может потребоваться обращение в суд.
Подведем итоги. Пройти МРТ бесплатно — выполнимая задача, однако во многих медицинских учреждениях получение направления сопровождается множеством сложностей. Если вы столкнулись с нарушением ваших прав на бесплатное медицинское обслуживание, лучшим решением станет незамедлительное обращение к юристу.
Профессиональный юрист выработает правильную стратегию поведения и обеспечит подготовку всей документации в соответствии с требованиями закона. Консультация специалиста, а при необходимости и представление ваших интересов при взаимодействии с медицинским учреждением или при обращении в суд поможет реализовать право на МРТ на бесплатной основе.